Суправентрикулярная экстрасистолия

Суправентрикулярная экстрасистолия

Что такое Суправентрикулярная экстрасистолия

Экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма, вы­зываемое преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его отделов, исходящим из различных участков проводящей системы. В зависимости от этого различают су-правентрикулярную (предсердную и из предсердно-желудоч-кового соединения) и желудочковую экстр асистолию.

Предсердная экстрасистолия весьма распространена. Зна­чительно реже встречается экстрасистолия из предсердно-же-лудочкового соединения — группы клеток в проксимальной части пучка Гиса, примыкающей к предсердно-желудочково-му узлу, обладающей способностью к автоматизму. И те и другие экстрасистолы часто обнаруживаются у практически здоровых лиц любого возраста.

Что провоцирует / Причины  Суправентрикулярной экстрасистолии

Этиология их включает воздействие на миокард экзогенных (алкоголь, кофеин, нико­тин, сердечные гликозиды и др.) и эндогенных (лихорадка, ти­ реотоксикоз и др.) факторов и органические заболевания серд­ ца, прежде всего ИБС, пролапс митрального клапана, миокардит, перикардит, а также заболевания, протекающие с застой­ной сердечной недостаточностью. Возникновению предсерд-ной экстрасистолии способствует дилатация левого предсер­дия, как, например, при митральном стенозе и недостаточнос­ти митрального клапана. Ее появление у таких больных часто служит предвестником мерцательной аритмии.
Патогенез Суправентрикулярной экстрасистолии

Возникновение суправентрикулярной экстрасистолии мо­жет быть обусловлено любым из известных электрофизиоло­гических механизмов — ри-энтри в предсердиях и предсерд-но-желудочковом узле, повышением автоматизма и триггер-ной активностью.

Клиника. Жалобы часто отсутствуют. При одиночных экс­трасистолах возможны ощущения толчков, обусловленные увеличением УОС и силы сокращения левого желудочка при первом сокращении после экстрасистолы, которому предше­ствует компенсаторная пауза. При частых и групповых су-правентрикулярных экстрасистолах иногда развиваются уме­ренные нарушения гемодинамики, связанные с повышением ЧСС и асинхронизмом возбуждения предсердий и желудоч­ков, которые могут вызывать сердцебиение, слабость, одыш­ку и стенокардию.

Симптомы Суправентрикулярной экстрасистолии

При объективном исследовании единичные экстрасисто­
лы обычно легко обнаруживаются при исследовании пульса и|
аускультации сердца как внеочередные сокращения. В ряде
случаев, при блокированных экстрасистолах или малом на-;
полнении левого желудочка определяются выпадения пуль-ц
са. При бигеминии пульс, будучи ритмичным, может значи-Н
тельно урежаться, например до 40 в 1 мин, что иногда сопро-1
вождается симптомами брадиаритмии. Частые экстрасистолы::
иногда невозможно отдифференцировать от мерцания или! г
трепетания предсердий. При ранней предсердной экстрасис- j ;
толии и экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди-1
нения в отдельных случаях, когда сокращение правого пред- i
сердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане, и
при осмотре шейных вен определяются так называемые пу-^
шечные волны а.                                                                                                                                

При некоторых заболеваниях сердца диагностическое значение может иметь определение особенностей данных аускультации при первом сокращении желудочков после экстра­систолы. Так, при стенозе устья аорты в это время систоличе­ский шум усиливается, тогда как звучность шума митральной; регургитации не изменяется. При обструктивной гипертрофи­ческой кардиомиопатии повышение преднагрузки левого желудочка во время компенсаторной паузы может вызывать увеличение препятствия изгнанию крови из него и ослабление шума, Во время преждевременного сокращения усиливается систолический шум пролапса митрального клапана.

 

Диагностика Суправентрикулярной экстрасистолии

Диагностика основывается на данных ЭКГ. Признаками предсердной экстрасистолии  являются:

1)  преждевременное, т.е. до очередного возбуждения пред­сердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Р1);

2)  изменение величины и направления вектора преждевре­менного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследст­вие своего эктопического происхождения обозначают как Р. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заост­ренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желу­дочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Т иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространя­ется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если экто­пический очаг находится в нижней части предсердий, то на­правление вектора их деполяризации меняется на противопо­ложное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF и положительных — в отве­ дении aVR . При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные;

3)  в большинстве случаев внеочередное возбуждение, ох­ватив предсердия, достигает предсердно-желудочкового узла, когда он успел выйти из состояния рефрактерности, и про­водится на желудочки обычным путем. При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжитель­ность интервала Р— может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного пред-сердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочко-вому узлу, тем интервал Р—короче.

Когда проводимость восстановилась только в одной из них, как правило левой, рефрактерный период которой в нор­ме короче, чем в правой ножке. Это приводит к изменению формы, так называемой аберрантности, экстрасистолического комплекса QRST , который приобретает вид, как при блокаде правой ножки пучка Гиса, с характерной графикой rSP (Р > г) в отведении Vt . Его ширина обычно не превышает 0,12 с. От­ личить суправентрикулярную экстрасистолу от желудочковой в таких случаях помогает тщательное изучение ЭКГ для выяв­ ления зубца Р и определение величины компенсаторной паузы (см. ниже).

Если интервал сцепления предсердной экстрасистолы ко­роче определенной величины или рефрактерный период предеердно-желудочкового узла удлинен, волна преждевре­менного возбуждения предсердий не проводится через пред-сердно-желудочковый узел. При этом на ЭКГ за зубцом Р комплекс QRST не следует (выпадает), и такая экстрасистола носит название блокированной. Блокированные внеочеред­ные импульсы тем не менее часто частично проникают в предсердно-желудочковый узел и изменяют его рефрактерный период, что проявляется удлинением интервала РО, следую­ щего за экстрасистолой синусового импульса. Такое разовое удлинение интервала Р— постэкстрасистолического возбуж­ дения могут вызывать и неблокированные предсердные экс­трасистолы вследствие развития так называемого скрытого проведения в предсердно-желудочковом узле;

4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экс­трасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной им­пульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал РР длиннее, чем ин­тервал РР синусового ритма, за счет времени, которое тре­буется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового рит­ма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала РР синусового ритма. Если интервал РР короче двух интервалов РР, компен­ саторная пауза считается неполной. Это свидетельствует о

том, что данная экстрасистола с наибольшей вероятностью исходит из предсердий или предсердно-желудочкового со­единения. В единичных случаях, однако, суправентрикуляр-ная экстрасистола не может проникнуть в синусовый узел и разрядить его либо вызывает удлинение синоатриального проведения последующего импульса, и компенсаторная пау­за после нее оказывается полной, т. е. интервал Р—экстра­систола — Р равен двум интервалам РР.

В условиях  клиники«SALUSVITA» проводится ЭКГ исследование на  современномэлектрокардиографе  ЭКЗТ – 01- «Р-Д»,   НПП  «Монитор», а также есть возможность исследовать ЭКГ в течении 24 часов  с помощью Холтер ЭКГ фирмы BTL .

В условиях  клиники«SALUSVITA» проводится ЭхоКГ исследование на  аппарате SIEMENS« ACUSONX 300» с секторальным датчиком.
Для экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди­нения характерно одновременное распространение прежде­временного импульса возбуждения антеградно к желудочкам и ретроградно к предсердиям, что определяет особенности ее электрокардиографических признаков. К ним относятся:

1)      наличие преждевременных комплексов QRST , кото­
рые чаще не изменены, реже — аберрантные;

2)        вследствие ретроградного возбуждения предсердий
(снизу вверх) зубец Р экстрасистолы отрицательный в отве­
дениях II , III , aVF , слабоотрицательный или изоэлектричный
в отведениях I и V и положительный в отведениях aVR и
_2— В зависимости от скорости проведения импульса по
предсердиям по сравнению со скоростью его распростране­
ния по желудочкам возможны 3 варианта временных соотно­
шений зубца Р и комплекса QRS экстрасистолы:

а) зубец Р предшествует комплексу QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение предсердий предшествует возбуждению желу­дочков) ;

6} зубец Р накладывается на экстрасистолический ком­плекс QRS и не виден (предсердия и желудочки охватывают­ся возбуждением одновременно);

в) зубец Р регистрируется вслед за комплексом QRS , на-кладываясь на сегмент ST (ретроградная проводимость значи­тельно замедлена, и возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий) —рис. 21,

При блокаде антеградпого проведения к желудочкам и со­хранении ретроградного проведения экстрасистолы из пред­сердно-желудочкового соединения не отличимы от блокиро­ванных нижнепредсердных экстрасистол.

Значительные трудности для диагностики создают блоки­рованные узловые деполяризации, которые не проводятся ни к желудочкам, ни к предсердиям. Такие экстрасистолы либо не вызывают изменений ЭКГ, регистрируемой с поверхнос­ти тела, либо, приводя к ухудшению проведения в предсерд-но-желудочковом узле последующего синусового импульса, вплоть до полной блокады, имитируют картину предсердио-желудочковой блокады I и II степени типа Мобитц. Поста­вить правильный диагноз в таких случаях позволяет только внутрисердечная ЭКГ с одновременной регистрацией элект­рической активности предсердий и пучка Гиса.

Вариантом экстрасистол из предсердно-желудочкового со­единения являются так называемые стволовые экстрасистолы, образующиеся в стволе пучка Гиса дистальнее пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения. Возникающие здесь преждевременные импульсы не могут распространиться на предсердия из-за ретроградной предсердно-желудочковой блокады, вследствие чего зубец Р экстрасистолы отсутствует и компенсаторная пауза полная. При этом, как и в случае желу­дочковых экстрасистол, синусовый узел в обычное время гене­рирует очередной импульс, который вызывает возбуждение предсердий с образованием зубца Р. Этот зубец, однако, на­кладывается на комплекс QRS экстрасистолы и не различим на ЭКГ. Вследствие неизмененного распространения волны воз­буждения на желудочки экстрасистолический комплекс QRS обычно не изменен.

При суправентрикулярной экстрасистолии ЭФИ, как прави­ло, не требуется, за исключением редких случаев блокирован­ных экстрасистол, сопровождающихся брадиаритмией. При этом на внутрисердечной ЭКГ определяются изолированные импульсы преждевременной деполяризации предсердий (Л) или пучка Гиса (Я). При наличии аберрантных комплексов ORS отличить суправентрикулярные экстрасистолы   от желудочковых позволяет неизмененный по сравнению с синусовы­ми импульсами или удлиненный интервал И— V .Регистрация внутрисердечной ЭКГ дает возможность также отдифферен­цировать нижнепредсердные экстрасистолы с преимуществен­но ретроградным возбуждением предсердий от экстрасистол из преде ердн о-желудочкового соединения по различной после­довательности зубцов А и Н.

Дифференциальная диагностика суправентрикулярной экстрасистолии может представлять определенную сложность только при наличии аберрантных комплексов QRS и блокиро­ванных экстрасистол. В первом случае ее необходимо отли­чать от желудочковой экстрасистолии, а во втором — от сину­совых пауз и нарушений предсердно-желудочковой проводи­мости. В обоих случаях важное значение имеет поиск зубцов Р во всех 12 отведениях ЭКГ. В отличие от желудочковой экс­трасистолии при суправентрикулярной экстрасистолии с аберрантными комплексами QRS определяется неполная ком­пенсаторная пауза, что, однако, не является строго обязатель­ным для преждевременных наджелудочковых импульсов. Уточнить диагноз можно только с помощью регистрации вну­трисердечной ЭКГ. При наличии отрицательных зубцов Р в отведениях II , III и aVF нижнепредсердную экстрасистолу практически невозможно отличить от таковой из предсердно-желудочкового соединения без применения ЭФИ, что, однако, не имеет существенного значения для практики.

В целом диагностика неблокированных суправентрикуляр-ных экстрасистол основывается на следующих электрографи­ческих признаках: 1) выявлении преждевременных комплексов QRST , которые в большинстве случаев по своему виду идентич­ны таковым при синусовом ритме; 2) наличии после экстраси­столы неполной компенсаторной паузы. Исключение составля­ют стволовые экстрасистолы, при которых она полная. При этом для предсердных экстрасистол характерно также нали­чие зубца Р, отличающегося от зубца Р при синусовом ритме по своей форме и иногда также полярности, а для экстрасис­тол из предсердно-желудочкового соединения — отрицатель­ного зубца Р в отведениях II , III , aVF и положительного — в отведениях aVR и Vlr который предшествует или следует за комплексом QRS либо отсутствует. Блокированные предсерд-

ные экстрасистолы диагностируют по наличию преждевре­менного зубца Р с выпадением комплекса QRST и неполной компенсаторной паузой. Уточнить диагноз и место возникно­вения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регист­рация внутрисердечных потенциалов при ЭФИ, которая явля­ется единственным методом выявления блокированных экс­трасистол из предсердно-желудочкового соединения.

В условиях  клиники«SALUSVITA» проводятся исследования анализа крови на биохимические исследованияна аппаратах  «HITACHI 902» и «« REFLOTRONPLUS» ( ROSHE, Швейцария), клинические исследования на аппарате ( Siemens, Meditron) и исследования гормонов на аппарате (Elecsys).

 

Лечение Суправентрикулярной экстрасистолии

Бессимптомная суправентрику-лярная экстрасистолия обычно не требует специального лече­ ния. В случаях ее симптоматичного течения, при отсутствии на­рушений гемодинамики часто достаточно успокоить больного и исключить такие способствующие факторы, как курение, упо­требление алкоголя, крепкого чая и кофе. Если, несмотря на это, ощущение сердцебиения и признаки нарушения гемодина­ мики сохраняются, что обычно наблюдается при частой и поли- топной экстрасистолии, прибегают к медикаментозной терапии, которую начинают с назначения бета-адреноблокаторов, Специ­альная антиаритмическая терапия показана также при доку­ментированной связи экстрасистол с возникновением стойкой пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. При неэф­фективности бета-адреноблокаторов можно использовать блокато- ры кальциевых каналов верапамил и дилтиазем, а также анти­аритмические препараты IA , 1С и III классов. Назначением этих мембраностабилизирующих препаратов не следует злоупотреб­ лять в связи с возможностью проаритмического действия, осо­ бенно у больных ИБС (препараты I класса), и частотой экстра- кардиальных побочных эффектов (амиодарон).

При наличии признаков застойной сердечной недостаточ­ности и определяемой с помощью эхокардиографии дилата-ции левого предсердия значительно уменьшить количество экстрасистол часто позволяет улучшение кардиогемодинами­ки с помощью периферических вазодилататоров и мочегон­ных препаратов. Важное значение имеет также выявление и коррекция гипокалиемии.

Суправентрикулярная экстрасистолия обычно не требует специальной профилактики.

 

К каким докторам следует обращаться если у Вас подозрение на Суправентрикулярную экстрасистолию.

Кардиолог,  врач высшей категории, к. м. н.  Аширматов Джамал Алиевич

Кардиолог,  врач третьей категории Алиев Фаррух Абдувохидович.

Вас что – то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию об Суправентрикулярной экстрасистолии, ее причинах, симптомах, методах диагностики, лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдения диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиники SALUSVITA Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника SALUSVITA открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику  SALUSVITA:

Телефон нашей клиники: ( + 99871) 150 – 07- 30/ 31\32\33 Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу.

К каким докторам следует обращаться если у Вас подозрение на Суправентрикулярная экстрасистолия:

Вас что – то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о данной болезни, ее причинах, симптомах, методах диагностики, лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдения диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиники SALUSVITA Мы всегда готовы к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз.

Как обратиться в клинику SALUSVITA:

Телефон нашей клиники: ( + 99871) 150 – 07- 30/ 31/32/33

  • click
  • Яндекс.Метрика

© 2009-2018 "Salus Vita" — медицинский оздоровительный комплекс
Все права защищены

Рассказать друзьям:

 Написать врачу
Задать вопрос врачу Оставьте свое сообщение в этой форме, и мы получим его на e­mail и обязательно ответим!