СЛУЧАЙ  ИЗ  ПРАКТИКИ  ВРАЧА  ТЕРАПЕВТА

В клинику «SALUSVITA» обратился пациент 68 лет, с жалобами на: головную боль, головокружение, боли в области сердца, колющего характера с иррадиацией в левую руку и в левую подлопаточную область,  сердцебиение, онемение левой руки, одышку при незначительной физической нагрузке, чувство комка в глотке,  жжение в области грудины, изжогу, сухость во рту, жажду, общую слабость.

Из анамнеза: Болеет в течении 20 лет, когда стало повышаться артериальное давление. Мах АД 200\100 мм рт ст. Принимал гипотензивные препараты: кардиомагнил, энам 10 мг, сиофор 500мг х 2 раза в день, амарил 2 мг. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ГБ, СД (от 2015г). Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: отрицает.

Семейно — бытовые условия: удовлетворительные. Женат. Имеет 3 детей.

Эпид. анамнез: инфекционными болезнями не болел. Контакт с инфекционными больными отрицает. Принимал лечение в стационарных и амбулаторных условиях. Парентерально получал инъекции.
Аллергия на лекарственные препараты: отрицает.

Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В области затылка имеется образования огромного размера. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без деформаций. Грудная клетка цилиндрической формы. Область сердца без особенностей. Перкуторно легочной звук. В лёгких везикулярное дыхание. ЧД 17 в мин. Границы сердца: левая на 1 см кнаружи от lin. Medioclavicularis sinistra, правая по lin. Parasternalis dextra, верхняя III ребро. Cor тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. А/Д 130/80 мм.рт.ст. ЧСС -92 ударов в мин. Пульс -92 ударов в мин. Дефицита пульса нет.
Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез регулярные. Периферических отёков нет.

Рекомендовано:ОАК, ОАМ, ВСК, ЭКГ, Коагулограмма ПТИ общая, Липидный спектр, Глюкоза крови, Креатинин, Мочевина, АЛАТ, АСАТ, Билирубины, УЗИ ОБП, ЭхоКГ, Консультация хирурга, эндокринолога и ЛОР-врача.

Результаты обследований:На руках. С результатами ознакомлена.

УЗИ ОБП:Эхокартина диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, уплотнения и утолщения стенок ж/пузыря, единичных конгломератов солей в обеих почках, метеоризма.
УЗИ мягких тканей: Эхопризнаки объемного образования затылочной области слева.
ЭКГ:Заключение: Умеренная cинусовая тахикардия с чсс 94 ударов в минуту. ЭОС-резко отклонена влево. ЭПС-горизонтальная. S- тип ЭКГ грудной вариант. Неполная АВБ I степени. БПВЛНПГ. Косвенные признаки ГЛЖ. Умеренные дистрофические изменения в миокарде.
Пациент осмотрен эндокринологом, хирургом, офтальмологом и ЛОР врачом. Диагноз и лечение согласованы.
Диагноз: Осн: Гипертоническая болезнь –II. АГ I. Pиск –IV (очень высокий). ИБС. СН. ФК –II.

Соп: СД II тип, средней тяжести, в стадии декомпенсации. Хронический гастрит. Хронический холецистит. Варикозная болезнь вен обеих нижних конечностей. Объемное образование затылочной области слева. Двухсторонний средний отит в стадии неполной ремиссии. Левосторонний отомикоз. Деформация носовой перегородки.

Осл: Диабетическая полинейропатия. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Рекомендовано:

  1. Лечение в условиях дневного стационара под наблюдением участкового врача.
  2. Дальнейшее наблюдение у кардиолога, терапевта, ЛОР врача и эндокринолога по м/ж.
  3. Консультация онколога.

 

Случай из практики подготовила врач терапевт  высшей категории

Матякубова Сурайё Кадамовна  клиники «SALUSVITA» .

 

 Написать врачу
Задать вопрос врачу Оставьте свое сообщение в этой форме, и мы получим его на e­mail и обязательно ответим!