СЛУЧАЙ  ИЗ  ПРАКТИКИ  ВРАЧА  ТЕРАПЕВТА

В клинику «SALUSVITA» обратился мужчина 54 года, с жалобами на: боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, онемение левой руки, одышка при незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, отёки на животе и на ногах, анасарка, диурез на фоне мочегонных препаратов, общую слабость.

Из анамнеза: Болеет в течении многих лет, когда стало повышаться артериальное давление. Мах АД 160\100 мм рт ст. Принимал гипотензивные препараты: хартил, верошпирон, фуросемид, тромбоасс. Настоящее ухудшение состояния в течении 3-х лет. Неоднократно лечился в стационарных условиях по м/ж. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ХОБЛ, ГБ, ИБС.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: отрицает.

Семейно — бытовые условия: удовлетворительные.

Эпид. анамнез: инфекционными болезнями  не болел. Контакт с инфекционными больными отрицает.  Принимал лечение в стационарных и амбулаторных условиях. Парентерально получал инъекции.

Аллергия на лекарственные препараты: отрицает.

Семейно — бытовые условия: удовлетворительные. Женат. Имеет 1 ребёнка.

Об-но: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без деформаций. Грудная клетка цилиндрической формы. Область сердца без особенностей. Перкуторно легочной звук. В лёгких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие хрипы. ЧД 17 в мин. Границы сердца: левая на 1,5 см кнаружи от lin. Medioclavicularis sinistra, праваяпо lin. Parasternalis dextra, верхняя III ребро.Cor тоны приглушены, ритмичные,  акцент II тона на аорте. А/Д 120/80 мм.рт.ст.  ЧСС -76 ударов в минуту. Пульс -76 ударов в минуту.  Дефицита пульса нет. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируется из-за асцитической жидкости. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Стул склонен к запорам. Диурез на фоне диуретиков. Отмечается асцит и отёки ног. Трофические изменения мышц брюшной полости и мышцы ног.

Рекомендовано: ОАК, ОАМ, ВСК, ЭКГ, Коагулограмма ПТИ общая, Липидный спектр, Глюкоза крови, Креатинин, Мочевина, АЛАТ, АСАТ, Билирубины,  УЗИ ОБП,  ЭхоКГ, Консультация невропатолога, уролога и кардиолога.

Результаты обследований: ОАК: Общее количество лейкоцитов WBC-8.88. Общее количество эритроцитов RBC-6.57. Концентрация гемоглобина HGB-16.9. СОЭ-8; анизоцитоз. эритроцитоз; п/я-4; эоз-1; мон-7; лим-21; с/я-67; токсоген. зерн +. ОАМ: Прозрачность- мутная. Плотность (SG)-1.020. Реакция (рН)- 5.0. Лейкоциты (LEU)-100/мкл. Белок (PRO)-150 mg/dl. Уробилиноген (UBG)-4 mg/dl.  Билирубин (BIL)-1 mg/dl. Эритроциты (ERY)-10/мкл. RBC (эритроциты)-36.93. WBC (лейкоциты)- 118.74. SQEP (плоскоклеточный эпителий)- 49.43. BACT (бактерии)-11.36. UNCX (неклассифицированные кристаллы)-26.70 (кристаллы мочевой кислоты+). MUCS (слизь)-3.41. МОЧЕВАЯ КИСЛОТА-782.3. КАЛИЙ-3.39.МОЧЕВИНА-10.53. Гликированный гемоглобин-7.9. ГЛЮКОЗА КРОВИ -6.1. Холестерин общий-3.4. Ferritin CS Elecsys-53.62. ГГТ-63. КРЕАТИНКИНАЗА – МВ-17. Железо-8,54.

Рентгенография грудной клетки: Заключение: Рентген признаки ХОБЛ ( хронического бронхита и пневмосклероза, эмфизема).

ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, правильный с чсс 75 ударов в минуту. НБПНПГ. Признаки гипертрофии обоих желудочков с преобладанием ГПЖ. Выраженные дистрофические изменения в миокарде.

МСКТ брюшной полости от 11.04.2018г ООО » AKFA MEDLINE». Заключение: МСКТ признаки умеренной гепатомегалии. Диффузные снижение плотности печени (жировой гепатоз). Расширение портальной и селезёночной вен. Локальное утолщение гребня левого надпочечника (гиперплазия?). Признаки диффузного отёка подкожной жировой клетчатки. КТ убедительных данных за обьёмные образования органов брюшной полости не выявлено.

Пациент осмотрен урологом. Диагноз и лечение согласованы.

Диагноз: Осн: ИБС. СН. ФК — III. Гипертоническая болезнь- III. АГ — I. Риск -IV (очень высокий).
Соп: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит в стадии неполной ремиссии. Подагра. НТГ.

ИМТ. Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Гиперплазия левого надпочечника? ЖДА 0-I степени.

Осл: ХСН. ФК-III ( по NYHA). Гепатолиенальный синдром. Анасарка

Рекомендовано: Лечение в условиях кардиологического стационара!

 

 

Случай из практики подготовила врач терапевт  высшей категории

Матякубова Сурайё Кадамовна  клиники «SALUSVITA» .

 

 

 Написать врачу
Задать вопрос врачу Оставьте свое сообщение в этой форме, и мы получим его на e­mail и обязательно ответим!