Случай из практики

Пациент А., 65 лет пришел на осмотр к терапевту с жалобами  на общую слабость, одышку, тахикардию, шум в ушах, боли в руках и ногах, раздражительность, снижение памяти.

Из анамнеза — страдает алкоголизмом.

Объективное исследование: общее состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, склеры иктеричные. Язык «лакированный».

При исследовании неврологического статуса —  нарушение болевой и температурной чувствительности, координационных проб ( признаки фуникулярного миелоза) В легких  перкуторно- ясный легочной звук, аускультативно —  везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 в мин.. Живот мягкий,  печень выступает  из-под края реберной дуги на 3-4 см., плотная, болезненная.  Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Лабораторные и инструментальные исследования: в общем анализе крови — лейкоциты-3,65 ( 10ˆ3/uL), тромбоциты -105(10^3/uL), эритроциты 2.2(10^6/uL), гемоглобин -90 г/л. В мазке крови- пойкилоцитоз, макроциты.  По анализу крови отмечается панцитопения. Биохимический анализ крови: — выраженное нарушение функции печени — билирубин- 30 мкмоль /л, АЛТ и АСТ превышает норму в 8 раз, концентрация ферритина повышена. Концентрация витамина В12 -40пг/мл ( норма 640). Маркеры сывороточных гепатитов не обнаружены. УЗИ печени  — признаки хронического воспаления и холестаза; селезенка неравномерной эхогенности, диаметры печеночных и селезеночных вен не изменены. Изменения структуры печени и биохимические показатели говорят о токсическом алкогольном гепатите.

Диагноз:

Осн: В12 – дефицитная анемия на фоне алкоголизма, тяжелое течение.

Соп: Токсический гепатит.

Лечение: назначен цианкобаламин по 500 мкг/сутки п/к (доза  максимальная с учетом фуникулярного миелоза), фолиевая кислота по 5 мг/сут.

При контрольном исследовании крови через  10 дней от начала лечения отмечена  положительная динамика: увеличение  содержания эритроцитов, тромбоцитов и незначительное снижение печеночных ферментов. Самочувствие больного улучшилось, исчезла иктеричность.  Доза цианкобаламина была снижена до 100 мкг 2 раза в неделю. Через 2 недели рекомендовано получать вит. В12 по 100 мкг 1 раз в нед. в течение месяца с постепенной отменой препарата. Прием пепсина и гепатопротекторов продлить до общей продолжительности курса 30 дней.

Случай из практики подготовил врач клиники  «Salus Vita» кандидат мед. наук Усманов Ш.Р.

 

 Написать врачу
Задать вопрос врачу Оставьте свое сообщение в этой форме, и мы получим его на e­mail и обязательно ответим!