Cлучай из практики

В нашу клинику «SALUSVITA» обратился пациент А. 1974 года рождения с жалобами на головные боли, повышение АД максимально до 200\120 мм.рт.ст., одышку и сердцебиение при физической нагрузке,

В анамнезе у больного в 2016 году была ЗЧМТ. В 1999 году перенес  ОРВИ, осложненную арахноидитом и миокардитом. Повышение АД отмечает  в течение  последних 2 лет. Не обследовался. Гипотензивную терапию принимает нерегулярно. При повышении АД принимает энап. Наследственность по гипертонической болезни не отягощена

Объективно: Общее состояние  удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенической конституции. Подкожно жировой слой развит умеренно. Костно-мышечная система без деформаций. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые чистые. Перкуторно в лёгких — легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы серца —левая  на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя во 2 межреберье по левому краю грудины, правая по правому краю грудины в  4 межреберье (т.е.имеется смещение границ сердца влево и вверх) Сердечные тоны: аускультативно- ослабление 1 тона на верхушке, там же грубый систолический шум с иррадиацией в подмышечную область, акцент 2 тона над легочной артерией,  тоны ритмичные. АД   160/100 мм.рт.ст ,  Ps92 уд. в мин.  Язык  суховат.   Живот при пальпации мягкий, безболезненный.  Печень  и селезенка не увеличены. Стул  оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Периферических отёков нет.

Проведенные обследования:

На ЭКГ были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимические анализы, электролиты, маркеры гепатита В,С, ВИЧ,RW,ревмопробы-в пределах нормы

ЭхоКГ: эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Дилятация левого предсердия. Недостаточность митрального клапана 2 степени с высокотурбулентной регургитацией со скоростью 4.5 м/с.Тахикардия. Общая сократимость ЛЖ в пределах нормальных показателей. Зон гипокинезии ЛЖ нет. Данное заключение следует сочетать с клиникой и другими методами

Обоснование клинического диагноза.

Несмотря на отсутствие  ревматического анамнеза (отсутствие частых ангин,не состоял на учете у ревматолога, не получал бициллинотерапию, служил в Армии), однако перенес миокардит в  1999 году( в 25 лет) возможно, эндомиокардит с поражением митральных клапанов, на основании физикальных данных – перкуссии — смещение границ  сердца влево и вверх, аускультации сердца – ослабление 1 тона на верхушке, грубый систолический шум на верхушке и акцент 2 тона на легочной артерии  и данных  ЭКГ и ЭХОКГ был выставлен диагноз:

Основной: Постмиокардитический кардиосклероз с поражением митрального клапана: недостаточность митрального клапана 2 степени.

Конкурирующий: Гипертоническая болезнь 2, АГ2, риск 4.

Осл:НК1.

Рекомендовано:

1.Консультация кардиохирурга для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.

2.Небилет 5 мг по 1 т. х 1 раз в день п/е длительно.
Случай из практики подготовил врач терапевт клиники «SALUSVITA»

кандидат медицинских наук Усманов Шухрат Рустамович

 Написать врачу
Задать вопрос врачу Оставьте свое сообщение в этой форме, и мы получим его на e­mail и обязательно ответим!